一、就医结算“一码通办”

    针对问题：群众反映到医院看病就医需要带身份证、社保卡，到不同医院还要办不同的就诊卡，并预存费用，就医结算环节不够精简。

    便民措施：与定点医疗机构加强合作，在医疗机构铺设医保业务综合服务终端，指导定点医疗机构升级改造系统，推进医保电子凭证在挂号、就诊、检查、治疗、取药、结算等环节上的全流程应用。逐步在二级以上定点医疗机构实现就医结算“一码通办”。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：5月下旬）

    二、门诊慢病“线上认定、免申即享”

    针对问题：随着人口老年化，慢性病发生群体越来越广，参保慢性病患者申请门诊慢特病待遇认定的需求越来越大，传统通过复印病历提交到医保经办窗口的方式要求，群众要先到医院复印病历，再到窗口申请，程序复杂，办事周期长，群众不能在疾病发生的第一时间享受待遇。

    便民措施：推进门诊慢特病待遇认定关口前移，将覆盖市、县、区的10家有资质的定点医疗机构设为慢性病直接认定医疗机构，群众就医符合诊断的，在院内直接认定。强化“安徽医保公共服务平台”功能应用，推行线上直接认定，群众足不出户即可上传病历资料申请认定门诊慢特病，大幅缩短办理时间，提高认定效率。同时，对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤3个病种，参保群众出院结算后，即根据医保信息系统中的出院诊断信息，或群众提供的病理报告等材料，直接自疾病确诊日期起认定相应的门诊慢特病，并通知参保群众即时享受医保门诊慢特病待遇。

    （牵头单位：市医保中心、市医保基金中心，实现时间：6月下旬）

    三、高频事项“网上办、掌上办”

    针对问题：1、异地就医“自助备案”；2、医保结算信息“随时查”等群众高频办理事项。部分参保群众在办理异地就医备案、商保理赔等二次报销打印结算信息等事项时，采取线下到窗口办理的方式，存在出行成本、时间成本高，跑路跑腿不方便，甚至不能及时办成的情况。

    便民措施：结合国家、省医保信息平台的上线运行和“安徽医保公共服务平台”的功能完善，大力倡导医保高频事项“线上办、自助办”。一是依托“安徽政务服务网”、皖事通APP可以对国家医保政务服务事项28个业务全部能够线上办；二是依托国家医保服务平台APP实现参保信息查询、异地就医备案等业务；三是依托“安徽医保公共服务微信小程序”实现参保信息查询、凭证打印、异地就医备案、生育待遇认定、慢性病认定、医保结算信息查询打印等线上自助办理、跨省通办。

    （牵头单位：市医保中心、市医保基金中心，实现时间：医保结算信息等事项“随时查”于5月实现，异地就医“自助备案”于6月下旬实现）

    四、医保政策一张明白纸、办事容缺受理

    针对问题：医保部门的宣传单、宣传册对医保政策表述过于专业，群众看不懂；还有少数地区对医保政策宣传单内容更新不及时，没有把最新的医保惠民政策有效传递给群众。群众办事容易资料不齐，要补齐材料重复跑腿再办理，既增加往返负担，又耽误办事进度。

    便民措施：编制完善城乡居民和职工基本医保政策宣传单，在医保部门网站和微信公众号进行发布，并向所有参保家庭送达一张“明白纸”。同时，在医保经办服务窗口推行容缺受理制，即对基本条件具备、主要申请材料齐全且符合法定形式，但辅助材料欠缺的服务事项，经过申请人作出相应承诺后，先予受理，实现“材料后补，效率不减”。通过在合法合规的基础上开辟绿色服务通道，将原来“材料不齐不能办”的服务困境转变为“边补边办”的高效运行模式。

    （牵头单位：待遇保障科、市医保中心，实现时间：6月上旬）

    五、医保咨询“首问负责、一号问”

    针对问题：医保业务范围广，咨询电话多，经办人员在遇到不是自己业务范围的咨询时，容易出现让群众拨打其他电话的现象。有时，甚至导致群众电话来回拨，问题不解决。

    便民措施：明确全市医保系统任一办公电话接听人员即为首问责任人，对群众咨询事项清楚的即按照“一次性告知”原则解答，不清楚的，记下来电人联系方式后，了解清楚回电话或委托清楚政策的人员回话。设立市医保服务热线（0562-5889762），一个号码对外，安排2名业务骨干专职接听热线电话。有效利用政务服务资源，积极对接市12345政务服务便民热线，加强对12345话务员培训，设立医保热线专席，逐渐将医保服务热线功能过渡到12345统一对外平台，提高热线接听效率。

    （牵头单位：办公室、市医保中心，实现时间：5月下旬）

    六、医保经办“同城通办”

    针对问题：市县区之间、县区各乡镇之间医保业务存在办理程序、规则不统一，一般按照所辖参保人口分域办理，不便民。

    便民措施：市域内统一办事规则，遵循“四最、六统一”原则，进一步优化流程、精简材料、缩短时限。首批对医保政策咨询、参保信息查询、个人账户一次性支取、开具《参保凭证》、异地备案（包括安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案）、门诊慢特病病种待遇认定、本地生育津贴支付等7项医保业务推行市域范围内医保经办服务“同城通办”，实施全域受理，属地审核。市域内的参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，均可就近向市本级、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）医保服务窗口提交纸质材料，领取受理回执，办理结果将通过短信等方式告知。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：6月下旬）

    七、服务体系“一圈三化”

    针对问题：基层医保经办服务体系不健全、功能不完善、流程不规范，特别是乡镇、村医保公共服务可及性差，群众办事“就近办不了、能办周期长”等问题突出。

    便民措施：依托乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）党群服务中心设立医保服务站、代理点，以“15分钟医保服务圈”建设为目标，推进基层医保“服务便捷化、手段智能化、管理规范化”，构建以“乡镇（街道）+村（社区）”为主体，两定机构、银行网点等为补充的新型基层医保公共服务体系。同时，将与群众密切相关的高频服务事项下沉至乡镇（街道）一级办理，同步着重强化村的“一窗”代理、帮办职能；在医疗机构站点，做到中心端网办事项医院自助办，慢特病申请等密切相关事项医院直接办。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：5月下旬）

    八、相关事项“联办、通办”

    针对问题：参保企业或职工在进行社保、医保参保缴费等情况时，需要跑社保、医保、税务多个窗口，重复递交材料，办事流程重复、办理周期长。

    便民措施：在政务服务大厅设“医保人社税务联办窗口”，企业、职工在办理社保、医保参保缴费时，“一窗制受理、一站式办理”，避免重复取号、多头排队。同时，对军人退役医保关系转移接续、新生儿出生参保、企业开办时医保开户等事项，会同退役军人事务管理局、卫健委、公安、市场监管等部门推出“一件事”集成办理，打造综合窗口、联办通办、“一件事”集成办相促相融的医保快办、通办新模式。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：5月下旬）

    九、紧急业务“弹性办、轮岗办”

    针对问题：医保业务涉及千家万户，政务中心医保窗口永远是最繁忙的地方，往往存在群众排队时间长、工作时间内办不完的情况。同时，群众特别是“上班族”工作日内办理业务不方便。

    便民措施：结合行政服务中心大厅作息时间和群众办事排队情况，不教条死板，实行“早晚弹性办、午间不间断”。早晚弹性提前或延后服务；午间安排人员驻守总台提供咨询、引导服务，紧急业务安排窗口人员提前上岗办理；结合调休制度，安排窗口人员周末轮岗，方便群众特别是“上班族”周末办理医保业务。在五一、国庆、春节等长假安排值班人员预约或紧急办理群众急需业务。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：5月下旬）

    十、到场不便“邮寄办、电话办、上门办”

    针对问题：异地安置、临时外出就医、异地长期居住或市内偏远地区人员到市、县医保经办机构办理业务，往返时间长，出行成本高，办事不方便。老弱病残孕行动不便，到大厅窗口现场办事不方便。

    便民措施：在常规窗口线下办理和网办、掌办渠道之外，另开通异地就医电话直接备案服务。建立异地居住群众医保服务微信群，在线提供政策咨询解答、业务办理进度、结果查询等服务。主动公开医保经办业务收件地址、联系人及联系方式，参保群众可邮寄办理医保业务，实现“不见面”办理。结合“法治为民办实事”工作任务和“小铜帮你办”帮办代办便民举措，组建医保志愿服务团队，为行动不便的老、弱、病、残、孕等特殊群体，提供上门帮办、代办服务。

    （牵头单位：市医保中心，实现时间：5月下旬）

铜陵市医疗保障局

2023年5月26日