为贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金安全工作的部署安排，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，严厉打击诈骗医保基金违法犯罪活动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，决定2022年在全市范围内继续开展定点医药机构医保违法违规行为专项整治行动，现将有关事项通告如下：

一、整治重点

1.对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，重点整治虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

2.对医养结合机构内设定点医疗机构，重点整治各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

3.对基因检测结果造假行为，重点整治通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件。

4.对提供血液透析服务的定点医疗机构，重点整治虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等"假透析"诈骗医保基金行为。

5.对定点零售药店，重点整治违规兑付、套取个人账户资金行为。

二、问题情形

（一）一般违法违规问题情形

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.定点零售药店店内药品和医疗器械未明码标价；

8.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（二）欺诈骗保问题情形

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为；

5.通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；

6.为其他非定点药店或机构刷卡结算。

欢迎广大群众监督举报或反映问题线索，我们将及时受理、严肃查处。

举报受理电话：

国  家医疗保障局：010-89061396  010-89061397

安徽省医疗保障局：0551-69021100

铜陵市医疗保障局：0562-2618066

铜官区医疗保障局：0562-6861039

郊区医疗保障局：0562-2890031

义安区医疗保障局：0562-8828505

枞阳县医疗保障局：0562-2901169

邮箱：tlybjg@163.com

铜陵市医疗保障局   

2022年4月1日