一、项目实施情况
（一）城乡居民基本医保：一是圆满完成参保任务：2020 年全市参保人数为126.5879 万人，其中，市直5.6339万人，枞阳县 66.0644万人、义安区22.1436 万人、铜官区 12.2367万人、郊区20.5093万人，参保率达 97.5%，超额完成省目标任务。二是落实城乡居民基本医保筹资政策：2020年各级财政补助资金70275.4万元，人均财补550元，个人缴费部分基本按照个人250元，筹资标准在2019年的基础上提高60元。三是提高基本医疗保障水平：2020年度全市参保人员医疗总费用为153962.32 万元，医保基金支付83922.74万元；住院费用为132987.16万元，其中合规费用为92566.91万元，医保基金支付74017.84万元，政策范围内住院费用报销比例80.0%；门诊费用为5793.44万元，其中合规费用为3023.14万元，医保基金支付1663.08万元，政策范围内报销比例55%。
（二）大病保险：2020年新增财政补助的一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2019年基础上增加15元。2020年全市大病保险补偿3.6703万人次，支付9899.76万元，政策内报销比例达61%。
（三）医疗救助：2020年各级政府医疗救助配套资金共计6900余万元。全市城乡医疗救助已累计救助困难群众5.5701万人次，救助金额5909.9381万元。各县（区）共资助城乡低保对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口等困难群众参保11.0641万人次，代缴参保资金2766.02万元，参保率达100%，圆满完成2020年参保任务。
（四）健康脱贫综合医疗保障：2020年各级政府配套资金共计1000余万元。180”工程补偿贫困群众慢性病门诊治疗6.3713万人次，贫困人口慢性病总费用2854万元；报销费用2583万元，其中“180”补充保障资金支付金额747万元，贫困人口慢性病实际报销比例91%。同时医疗保障和医疗服务能力得到进一步提升，贫困人口因病致贫、返贫问题得到有效控制。
二、主要工作
（一）加强组织领导，细化实施方案。一是根据省、市民生工程目标任务，分解市县区目标任务，与县（区）医保局、市局责任科室签订责任书。实行主要领导负责制，分管领导具体抓，确定专人负责，确保医保民生工程顺利实施。二是分别制定四项医保民生工程具体实施方案，细化落实工作措施。年内召开5次医保民生工程专题会议，统筹协调县（区）医保民生工程工作。与市财政、县（区）财政、县（区）医保局等部门沟通联系，及时协调解决资金到位等问题。
（二）紧盯重点工作，强化督查管理。 一是2020年2月成立铜陵市医疗保障管理服务中心和铜陵市医疗保障基金管理服务中心两个二级机构，大幅度提高医保局对医保经办管理的力度。二是着力加大医保基金征缴力度，建立完善县（区）、镇（社区）、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强参保缴费征缴实效。三是制定医保民生工程督查工作方案，2020年我局针对民生工程开展2次全面督查，2次专项检查，1次“回头看”活动。针对第三方绩效评估和检视整改发现的问题，迅速制定突出问题验收抽检工作方案，要求县（区）立即进行整改落实，形成办结清单和台账。
（三）强化政策宣传、做好网上公示。一是全年开展3次医保民生工程集中宣传，通过新闻媒体、网站、微信公众号、设立宣传栏，张贴公告、印发宣传单、政策指南、发放宣传册、悬挂横幅、上门入户宣讲政策等措施，提高医保政策知晓度。二是为了把医保民生工程建设成民心工程、阳光工程，将四项医保民生工程的进展情况和资金使用情况在市政务公开网、铜陵医保微信公众号进行公示，方便群众进行监督查询。
（四）完善信息化建设、维护基金安全。 一是2020年3月，安徽省铜陵市城乡医疗救助与优抚医疗信息管理系统”（医疗救助一站式平台），正式入驻市云计算数据中心，全省率先实现信息系统云上共通、数据资源汇聚共享、业务应用高效协同，大大缩短医疗救助一站式平台运转周期，加速推进城乡医疗救助与优抚医疗信息管理系统平台建设。2020年底市医保局再次召开优化信息系统务虚会，针对救助系统一年来运行情况分析评价和2021年系统工作新要求，提出对救助系统进行优化改造的意见。二是2020年10日，DRG按疾病诊断系统招标成功，预计2021年1月1日正式上线试运行，该项目的落实可切实有效地实现基金日常支付管理的科学化和规范化，可紧密贴近医保实际经办工作需求，不断进行动态优化调整，持续发挥良好地社会效益和经济效益。深入推进打击欺诈骗保专项行动，加强医保部门与其他部门监管衔接，健全风险防控、奖励惩戒等机制，确保医保基金安全可控。开展定点医疗机构专项检查，从清理挂床检查、虚假住院等方面，进一步规范医疗服务行为。
（五）实施健康扶贫积极助力脱贫攻坚。一是继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》等文件要求，落实农村建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇。二是对低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中，对特困供养人员个人参保缴费给予全额补贴；对低保对象、贫困人口、其他救助对象（含孤儿和符合条件的事实无人抚养儿童）个人参保缴费给予定额补贴，定额补贴标准由各县（区）自行确定。三是大病保障中针对最低生活保障对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口等困难人口起付线按相关文件执行，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口大病保险封顶线。四是贫困人口在省内就医的合规费用经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人年度自付费用在县域内、市级、省级医院分别不超过0.3万元、0.5万元、1万元，剩余合规费用由政府兜底保障。贫困人口慢性病患者1个年度内慢性病门诊医药费用，经各种报销后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。
（六）做好月度数据报表统计上报和数据分析工作。每月按时高质量完成各项报表统计工作，做好县（区）月度考核和数据报送的协调工作。市级医保部门先后多次与县区医保民生工程工作人员沟通交流，明确要求，结合医疗保险民生工程工作月评分和考核，督促好县区相关工作。
三、当前存在的问题和困难
今年，医疗保险民生工程的实施取得了显著成效，医保网实现全覆盖，“看病难、看病贵”问题有所缓解，人民群众医疗保障水平不断提高。但仍面临不少矛盾和问题：首先，医疗保障水平与城乡居民需求存在差距，医疗保障支出压力大。而后，随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求也越来越高，部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的市级医院甚至离开铜陵市赴发达地区就医，一定程度上挤占了基金资源，不利于本地医保的持续发展。
四、下一步工作计划
（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度。一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三是增加医保工作透明度。通过探索实施医保结算系统结算过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管理强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群众满意度。
（二）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求是强化医保基金征收，做大基金总量。狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人对医保工作认识。二是科学合理确定风险共担机制。在进行深入调研，综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等多种因素的基础上，科学合理确定风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和保障制度，努力保障城乡居民就医需求。
（三）深化医保基金支付方式改革，提高医保基金使用要按照国家和市里的决策部署，进一步深化医保支付制度改革。建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付制度，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。继续推进以总额预付为主，单病种结算、按人头付费和按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等付费方式相结合的医保支付方式改革，进一步完善总额预付的测算方法以及监督考核指标健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。加强医疗保险基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束。
（四）强化医保基金监管，维护基金安全是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。监管队伍上，建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。监管技术上，积极整合现有信息资源，强化大数据支撑。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。针对目前较为突出的过度医疗、医媒拉客、医患利益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动，加大处罚力度，通过制作警示教育片等方式进行以案宣传，着重发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势。
（五）建立完善医保体制机制，推动医保工作健康发展。一是建立健全医保工作领导保障体系，形成补齐医保工作短板合力。完善政府领导负责、部门协同参与的医保领导机制，研究处理医保工作中的重点问题，保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续，促进医保、医疗、医药协同发展。二是加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，努力提升医保经办人员的业务技能。三是加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，推进相关职能部门之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通信息孤岛，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享
2020年12月20日