1.哪些人可以申请门诊慢特病病种？

答：铜陵市正常参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民均可申请相关门诊慢特病病种。

2.门诊慢特病病种证如何申报认定？

答：（1）医保经办机构申请：我市参保人员将相关申请材料通过现场及网上提交医保经办机构，经办机构受理后组织医疗专家进行评审，评审通过后予以认定确认。所需材料：1.医保电子凭证或身份证复印件或社保卡复印件；2.近期病历资料或检查资料（门诊材料还需提供诊断证明书）。

经评审合格后，申请人可直接至经办机构现场领取申请材料及认定结果，或由经办机构通过邮寄方式寄送；对评审未通过的，经办机构随附未通过原因告知书。

（2）定点医疗机构申请：将铜陵市人民医院、铜陵市立医院、铜陵市中医医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、第五人民医院、铜陵市中西医结合医院（铜陵市人民医院东部院区）、枞阳县人民医院及枞阳县中医院已纳入我市慢特病鉴定机构，在以上医疗机构门诊或住院的参保人员，患有规定的慢特病可以直接向医院申请慢性病鉴定。医疗机构医保办对于申请材料齐全的立即指定相关科室进行认定并由医院专家库专家进行审核，认定部门在十个工作日内完成全部认定工作，通过评审的，由医院确认盖章后录入医疗保障信息系统并享受相应门诊慢特病保障待遇。

（3）线上申请：可通过铜陵医保公共服务微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通app、安徽政务服务网进行线上申请，按提示要求上传相关申报材料。

3.门诊慢特病评审通过后，从什么时间开始享受待遇？

答：（1）恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后等门诊慢特病患者，对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的患者，可从诊断明确之日起享受相应保障待遇（仅限当年）；（2）其余经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起（含当次申请月份）享受相应保障待遇；（3）新认定的门诊常见慢性病人员当年实际享受限额依照认定通过后剩余月份（含当次申请月份）占全年时间比例而定。

4. 门诊慢特病认定后，如何享受待遇？

答：门诊慢特病评审通过后，如在本地定点医院就医时，可出示社保卡或医保电子凭证，在医院直接刷卡结算。

5.门诊慢特病异地就医未能直接结算的,如何报销？

答：异地定点医院就医发生门诊慢特病费用未能直接刷卡结算，其发生的医疗费用先由个人垫付,然后回我市所属医保经办机构按规定申请手工报销；具体报销所需材料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.医院收费票据；3.门诊费用清单；4.处方底方(或门诊病历)。

备注:门诊慢特病报销需提供与疾病相关的门诊病历，使用限制性药品需提供相关医学检查材料。

6.门诊慢性病报销政策是什么？报销比例是多少？

答：常见慢性病门诊报销额度=（政策范围内医药费用 -起付线）×报销比例；特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。门诊常见慢性病和特殊慢性病待遇政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。

城镇职工参保人员：我市职工统筹基金按80%比例予以支付，同时患有两种及以上慢性病种的，年度支付限额以最高者计算，每增加一个病种增加500元，最高增加1000元。

城乡居民参保人员：我市城乡居民统筹基金按60%比例予以支付，同时有两个及以上慢性病种的，年度报销限额以最高者计算，每增加一个病种增加500元，最高增加1000元。

温馨提示：自7月1日以后，我市将新增4种门诊慢特病，分别是：脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型）、慢性荨麻疹（难治型）。

铜陵市郊区医保局牵头制作

2023年6月

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