序号 | 条款名称 | 内容、说明与要求 |
1 | 付款方式 | 待检查工作全面完成并按期提交所有检查报告，经铜陵市医疗保障局验收合格后一次性拨付。 |
2 | 服务地点 | 铜陵市，采购人指定地点 |
3 | 服务期限 | 合同签订之日起至 2021年6月 30日 |
二、项目背景
为贯彻落实国家和省持续打击欺诈骗保、维护基金安全的工作部署，扎实推进新一轮“三个以案”警示教育，进一步加强基金监管，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，安徽省医保局《2021 年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14 号）要求，结合我市监管工作实际，探索建立以政府购买服务方式引入第三方力量参与医疗机构医保违法违规行为专项治理工作机制，积极发挥第三方力量在基金监管中的作用。
三、项目目标
积极引入第三方力量参与定点医疗机构医保违法违规行为专项治理检查工作，以公立三甲医院和民营二级定点医疗机构为主要检查对象，充分发挥大数据分析优势，实现对被检查对象快速、准确、高效的检查，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度坚决打击医疗机构医保违法违规行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高人民群众医疗保障获得感。
四、项目内容
按照安徽省医疗保障局2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作需求，在合同签订之日起至2021年6月30日期间内，成交供应商安排专业人员按照统一部署和分工，完成铜陵市医疗保障局对相关定点医疗机构医保违法违规行为专项治理检查工作，并根据检查情况核定被检单位违规性质和违规金额，同时完成相关检查报告撰写工作。
5-6月检查市内9家有住院资质定点医疗机构，其中三级医院3家、二级民营医院6家。每家医疗机构成交供应商需根据医院规模派出6名专家，其中4名医学（药学）卫生相关专家、1名会计专家、1名信息专家，每家医院预计检查2-5天，全体人员工作总时间预计需138个工作日。
本项目只设一个标的进行招标。
五、范围和方式
（1）通过局网站公示邀标，成立采购小组，选取得分最高者作为供应商，经市医保局委托，开展医保基金检查工作，成交供应商应具有合法有效的营业执照，应标文件应提供相关证明材料供采购人核实。
（2）成交供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，其中医药卫生相关专业类人员不低于4名，会计类专业人员不低于1名，计算机信息技术类专业人员不低于1名，以上人员需有国家级或省级飞检经验，能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作；不得从本地工作人员中派出人员。
（3）成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。
（4）市医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。
六、项目需求
（一）总体要求
本次项目需求以服务形式提供，主要是为铜陵市医疗保障局医保基金检查工作提供相对固定的人员服务和技术支持。派出专业工作人员完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查、现场检查和复核工作。
（二）工作内容
成交供应商需派出专业人员对被检查医院开展检查，工作内容包括：一是前期数据筛查工作，对提取的医保数据进标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单；二是现场核查，进驻医院后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、询问医务人员、住院人员现场问询等方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时现场查验过程中将“三假”（假病人、假病情、假票据）的违规情况监测做为重点环节，其他发现的新问题，现场构建相应数学模型，进一步筛查、锁定证据；三是后期工作，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料，应对医疗机构的说明或申诉，通过复核最终认定违规行为和金额。
（三）病历抽审要求
成交供应商检查医院需要抽审病历，其中三级医院病历抽审不低于150份/家，二级医院病历抽审不低于100份/家，其中医院抽审问题病历发现率原则上不低于50%（问题病历发现率=问题病历数量/抽调病历总数）。
（四）服务人员要求
1.本项目服务人员须具备从事所需相关专业工作的知识和能力(原则上要求中级及以上职称），具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。
2.医学（药学）等人员：具备医学（药学）专业知识和能力，具有国家承认的医学（药学）专业资质，从事临床及相关医学（药学）审核工作经验2年以上，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
3、会计人员：具备会计或审计专业知识和能力，具有会计或审计专业资质，熟悉医疗机构财务管理制度，具有对医疗机构财务账目、药品和医用耗材进销存进行检查的工作经验。
4.信息人员：具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保智能监控等相关工作经验。
5.道德良好，近2年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。
七、评分标准。
各参加投标单位，我局按经营资质（20分）、经办经验（30分）、专业队伍（30分）、服务报价（20分）进行打分，以得分最高作为中标单位。本项目报价不得超过11.5万,报价包含完成本项目所需的全部费用
八、请有合作意愿的供应商，于2021年4月28日12点之前将工作方案、经办经验、人员资质、费用报价明细、单位营业执照复印件加盖公章，寄送至铜陵市医疗保障局。
（备注：请将以上材料均封好，联系人：王珺哲 ，联系电话：0562-2618978 ，地址：铜陵市鑫冠大厦8楼。）